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pISSN 2288-6982
eISSN 2288-7105

Article

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Phys Ther Korea 2015; 22(1): 9-18

Published online February 19, 2015

© Korean Research Society of Physical Therapy

유방암 절제술과 견관절 수술을 한 여성의 견관절 관절가동범위, 통증수준, 기능수준, 견갑골의 자세 비교

이민지, 김선엽, 심재광

Dept. of Physical Therapy, The Graduate School, Daejeon University, Dept. of Physical Therapy, College of Natural Science, Daejeon University, Dept. of Physical Therapy, Daejeon Wellness Hospital

Correspondence to: 김선엽

This study aimed to compare the characteristics of breast cancer surgery and shoulder surgery patients on the shoulder range of motion (ROM), degree of pain and dysfunction, and scapular position. This study was carried out with a total of 90 women: a breast cancer surgery group (BS, n1=30), a shoulder surgery group (SS, n2=30) and a control group (n3=30). Shoulder ROM, the Quadruple Visual Analogue Scale (QVAS), the Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), and the Scapular Index (SI) were used to assess shoulder function. Statistical analyses were performed using a one-way analysis of variance, crosstab test, and independent sample t-test. Post-hoc testing was carried out with Bonferroni test. There were significant differences in shoulder ROM when the BS and the SS were compared with the control group. However, there was no significant difference in ROM between the BS and SS. Furthermore, there was a significant difference in shoulder pain between both surgery groups, and there was greater shoulder dysfunction in the SS than in the BS. There was also a significant difference in upper extremity posture when the BS and the SS were compared to the control group. Finally, there was no significant difference in upper extremity posture between the BS and the SS. This study compared shoulder ROM, pain, dysfunction, and upper extremity postures between the BS and SS. While there were no significant differences in shoulder ROM, pain, and upper extremity posture between both surgery groups, the level of dysfunction was found to be significantly different. Therefore, health professionals managing for breast cancer surgery or shoulder surgery patients should consider these outcomes.

Keywords: Breast cancer, Function, Pain, Range of motion, Scapular position, Shoulder surgery.

우리나라 국민의 암 발생률은 2009년에 연 192,561건 이 발생하였고, 그 중 유방암은 남녀를 합쳐 약 7%로 6위를 차지하고 있다. 구체적으로 인구 10만 명당 암 발생률은 27.1건이고, 남녀 성비는 .005:1로 여자에게 더 많이 발생하고 있다. 여성의 암 중에서 1위는 갑상선암 이며 2위는 유방암이 차지하고 있다(Statistics Korea, 2013). 유방암의 원인은 확실하게 밝혀지지 않았지만 유전적 요인과 환경적인 요인 두 가지로 분류할 수 있 는데 특히 유전적인 요인이 가장 크다고 알려져 있다. 전체 유방암 환자의 5~10%는 가족성 유방암으로 특히 어머니나 자매 중 한쪽이 유방암을 걸렸을 경우 유방암 에 걸릴 수 있는 확률은 약 2~3배 높으며, 어머니나 자매 둘 다 유방암에 걸렸을 경우 유방암 발병률은 8~ 12배 높아진다고 한다(Korean Breast Cancer Society, 2014). 유방암 환자가 증가하는데 기여하는 요소로는 식습관 및 영양 상태의 변화, 출산율 감소, 여성호르몬, 연령, 가족력, 수유 경험, 흡연, 음주, 비만 등이 있다 (Rothstein, 2006).

유방암 절제술을 받은 여성은 림프절과 소흉근, 유방 조직의 제거 및 내흉신경의 손상으로 인하여 견관절부의 기능이 저하되고 후유증이 발생하게 되며(Hladiuk 등, 1992), 수술 후에 림프절을 소실하고 팔을 고정하게 됨 으로써 상지의 통증을 유발 할 수 있다. 유방암 절제술 후에 발생하는 후유증에는 팔의 림프부종, 통증, 견관절 이 운동 제한, 흉곽 측부의 전면부에서 후방부까지의 저 림 증상, 따가움과 같은 감각이상과 피로 등의 신체적 후유증이 나타날 수 있다(Box 등, 2002). 유방암 수술 후의 합병증으로 가장 중요한 문제 중 하나는 견관절의 관절가동범위 제한과 상지 기능수준의 감소라 할 수 있 다(Kilgour 등, 2008). 유방암 절제술 환자들의 약 40% 에서 신경 손상과 근육의 약화를 경험하며 유방조직의 변화와 림프절 제거로 인해 수술부위인 유방에도 다양한 변화가 올 수 있다. 또한 견관절 관절가동범위의 감소와 상지의 기능수준의 저하, 피로, 팔의 부종, 각 변화 이상, 통증 발생 등과 같은 변화로 인하여 신체적 후유증도 발 생 될 수 있다(Deutsch와 Flickinger, 2001).

상완골 골절의 합병증으로는 신경손상, 외반주와 내 반주의 변형 및 볼크만 허혈성 구축을 일으킨다 (Graham 등, 1967). 상완골 대결절 골절이 발생한 경우 연부조직의 손상이 일어나고 예후가 좋지 않으며 더 나 아가 견관절의 장애가 발생된다(Park 등, 1997). 견관절 골절이나 기타 여러 원인으로 인한 수술 후에 견관절 주위 구조물의 뻣뻣함과 근육의 위축과 굴곡과 외전과 같은 관절 움직임에도 많은 악영향을 미친다(Harrigton 등, 2012). 또한 상완골 골절로 인하여 척골신경의 마비 와 주관절의 외상성 관절염이 발생하여 운동장애를 발 생시킨다(Ahn 등, 2006). 회전근개 파열은 건이나 근육 의 불연속이 지속되며, 1년 이상의 외적인 상해로 인해 퇴행성의 결과로 발생할 수 있으며, 서 있을 때보다 누 워 있을 때 통증을 느끼며 야간에 통증이 심하며 더 나 아가 수면장애까지 일으키게 된다(Williams 등, 2004). 광범위한 회전근개 파열은 섬유화가 생기며, 회전근개 근육들의 위축이 오며, 지방변성이 생긴다(Gerber, 2004). 또한 근육의 약화와 기능장애, 움직임의 제한, 심한 통 증을 유발할 수 있다(Abrams, 2007).

유방암 절제술이 견관절의 관절가동범위에 미치는 영향에 대한 연구는 이전에 있었다(Bae와 Lee, 2012). 그러나 근거가 될 만한 유방암 절제술 환자와 일반적인 견관절 수술을 받은 환자간에 견관절부 통증수준과 관 절가동범위, 기능장애 특성 등을 비교한 국내 연구는 거의 찾아볼 수 없었다. 따라서 일반적인 견관절부 수 술환자와 유방암으로 인한 유방 절제술을 받은 여성 환 자의 임상적 특성에 차이가 있는가를 파악하는 것은 임 상적으로 의미가 있을 것이다.

이에 본 연구의 목적은 유방암으로 인한 유방 절제 술을 한 환자와 견관절 수술을 받은 환자 그리고 건강 한 정상인간에 견관절의 관절가동범위와 통증수준, 기 능장애 수준 그리고 견갑골의 자세 특성을 비교해보고 자 한다. 본 연구의 구체적인 가설은 다음과 같다. 첫 째, 유방암 절제술을 받은 환자군(breast cancer surgery group; BS)과 견관절 수술 환자군(shoulder surgery group; SS), 그리고 무증상군(대조군)간에 견관절 의 관절가동범위와 견갑골의 자세 특성에 차이가 있을 것이다. 둘째, BS군과 SS군 간에 통증수준에 차이가 있을 것이다. 셋째, BS군과 SS군 간에 상지 기능장애 수준에 차이가 있을 것이다.

1 연구대상자

본 연구는 대전광역시에 위치한 D대학병원과 W재활 병원의 유방암 절제술과 견관절 수술 후 내원한 환자와 정상인을 대상으로 2013년 6월 21일부터 같은 해 11월 30일까지 실시하였다. 대상자는 유방암 절제술군 30명 과 견관절 수술군 30명 그리고 견관절부의 통증을 경험 하고 있지 않은 무증상자(대조군) 30명으로 총 90명을 대상으로 하였다. 연구 시작 전에 이 연구의 목적과 방 법에 대해 대상자들에게 충분히 설명한 후, 자발적 동 의를 한 경우 대상자로 선정하였다. 또한 대상자의 연 령대는 40대 이상의 여성으로 하였다. 대상자의 제외 조건은 다음과 같다. 첫째, 뇌졸중과 같은 신경계 질환 으로 인한 견관절부에 통증이 있는 자, 둘째, 경흉추부 신경근 압박과 같은 신경근병 질환의 진단을 받은 환 자, 셋째, 인지적 문제로 연구자의 지시나 설명을 이해 하는데 어려움이 있는 자는 대상자에서 제외하였다. 본 연구에서 대상자의 평가는 임상 경력 3년 이상의 물리치 료사 2명이 실시하였다. 이 연구는 대전대학교 기관생명 윤리위원회에 심의를 통과하였다(IRB: 1040647-201312- HR-044-03).

2 평가 도구 및 측정방법

가. 견관절의 관절가동범위

대상자를 바로 선 자세에서 견관절의 굴곡, 신전, 외 전 각도를, 바로 누운 자세에서 견관절의 내회전과 외 회전의 관절가동범위(range of motion; ROM)를 측정 하였다. 측정도구는 경사각도계(Myrin™ “OB” Goniometer, Kinsman Enterprises, West Frankfort, USA)를 사용하 였고, 오른쪽과 왼쪽에서 각각 두 번씩 측정하였다. 굴 곡과 신전 각도의 측정 시에는 손목 부위에 스트랩을 감고 경사각도기를 고정시킨 다음 손목의 후방부에 눈 금판이 오게 하였다. 굴곡은 팔을 전방으로 올리고, 신 전은 뒤로 올리게 하였다. 외전 측정 시에도 손목 부 위에 스트랩을 감고, 척골의 외측부에 눈금판을 위치 하였다. 외전은 팔을 벌려 귀가 닿을 때까지 올리게 하였다. 내회전과 외회전은 바로 누운 자세에서 견관 절을 90° 외전, 주관절은 90° 굴곡 그리고 전완부는 중 립자세에서 시작하였다. 전완의 근위부에 스트랩을 감 고, 전완의 내측부에 눈금판을 위치시킨 다음, 내회전 은 손바닥 쪽으로 움직이게 하였고, 외회전은 손등 쪽 으로 움직이게 하였다(Figure 1). 대상자들에게 모든 동작 시 통증이 발생되기 직전까지 움직이게 하였다. 또한 바로 선 자세나 바로 누운 자세에서 관절각도 측 정 시 관련된 보상작용이 발견 시 지적하고 재평가하 였다. 모든 관절각도의 측정은 2회 반복 측정하였고, 그 평균값을 측정값으로 결정하였다. 경사각도계의 측정 신뢰도는 .84~.91(Lin과 Yang, 2006)이라 알려져 있다. ROM의 각도가 적을수록 견관절의 움직임이 적음을 의미하는 것이다.

Figure 1.

Postures of measuring shoulder range of motion (A: flexion, B: extension, C: abduction, D: starting posture of internal rotation and external rotation, E: external rotation, F: internal rotation).


나. 통증수준 평가

연구대상자들의 통증수준을 평가하기 위해 4항목 시 각적상사척도(Quadruple Visual Analogue Scale; QVAS) 를 사용하였다. 이 평가는 총 4항목의 질문으로 구성되 어 있고, 각 세부항목은 첫째, 현재의 통증은 얼마나 되 는가, 둘째, 평소에 경험하는 평균적인 통증수준은 얼마 나 되는가, 셋째, 통증이 가장 경미할 때의 통증수준은 얼마나 되는가, 넷째는 가장 심할 때의 통증수준은 얼 마나 되는지에 대해 묻는 내용으로 구성되어 있다. 각 질문마다 0∼10 cm의 수평선 위에 “V”를 하게 하였고, 0은 전혀 통증이 없음, 10은 통증이 가장 심함으로 나 타냈다. 0 cm는 0점으로 10 cm는 10점으로 점수화하였 고 총 4개 질문의 점수를 합산하여 평균을 낸 뒤 10을 곱하였다. QVAS 점수가 높을수록 통증이 심각함을 의 미하는 것이다(Von Korff 등, 1993).

다. 기능장애수준 평가

연구대상자들의 상지 기능장애수준을 평가하기 위해 상 지 기능장애수준 평가 도구(Shoulder Pain and Disability Index; SPADI)를 이용하였다. 이 평가지의 구성은 크게 통증 정도와 불편함의 정도로 구분되어 있고, 통증의 정도는 5가지 질문으로, 불편함의 정도는 8가지의 질문 으로 총 13가지의 질문으로 되어 있다. 0점은 전혀 아 프지 않음이며 전혀 불편하지 않음을 의미하고, 10점은 통증이 참을 수 없을 정도로 매우 심함과 참을 수 없을 정도로 매우 불편함으로 점수화하였다. 총점은 13가지 항목 점수를 더해서 평균으로 낸 값으로 하였다. 이 평 가도구의 측정 신뢰도는 .99(Seo 등, 2012)로 높은 신뢰 도를 보여주고 있다. SPADI의 점수가 높을수록 상지의 기능장애 수준이 나쁨을 의미하는 것이다(Roach 등, 1991).

라. 견갑골 위치 평가

연구대상자의 견갑골의 자세를 평가하기 위해 임상 에서 일반적으로 사용되고 있는 견갑골 지수(scapular index; SI)를 이용하였다. 이 SI의 측정은 오른쪽, 왼쪽 에서 각각 2회씩 실시하였다.

견갑골 지수(SI) 평가 방법은 다음과 같다. 대상자를 바르게 선 자세에서 먼저 흉골절흔(sternal notch; SN) 의 중간지점에서 오훼돌기(coracoid process; CP) 내측 면까지의 거리(SN-CP)와 흉추 3번(3 thoracic spine; 3TS)에서 견봉의 견갑골 후측면각(posterolateral angle of the acromion; PLA)까지의 거리(TS-PLA)를 측정하 였다(Figure 2). 측정도구는 줄자(rollfix, hoechstmass, germany)를 사용하였다. 앞쪽에서 SN-CP를 측정하기 위해, SN과 CP 지점에 펜으로 표식을 한 뒤, 오른쪽과 왼쪽에서 각각 2번씩 측정하였다. 뒤쪽에서 TS-PLA를 측정하기 위해, 3TS와 PLA 부위에 펜으로 표식을 한 뒤, 오른쪽과 왼쪽에서 각각 2번씩 측정하였다. SI 값을 계산하는 방법은 “SI=(SN-CP/TS-PLA)×100”이다(Borstad, 2006). SN-CP와 TS-PLA 길이를 2번씩 측정하여 평균 값을 사용하였고 SI 값도 2번씩 계산하여 평균값을 이 용하였다. 본 연구에서 실시한 SI 평가법의 검사-재검 사 신뢰도는 우측 SI가 intraclass correlation coefficient (ICC)=.961, 좌측은 SI ICC=.933이었다. SI는 값이 작을수록 견관절이 내회전 또는 견갑골이 전인, 외전되었다고 할 수 있으며, 값이 클수록 견관절이 외 회전 또는 견갑골이 후인, 내전되어 있다는 것을 의미 하는 것이다(Borstad, 2006; Borstad and Szuc, 2012).

Figure 2.

Measurement for evaluating scapular index (A: SN-CP distance measurement, B: 3TS-PLA distance measurement).


3 자료 분석

본 연구에서 측정하여 수집된 자료는 SPSS ver. 18.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하여 통계 처리하였다. 연구대상자의 일반적인 특성과 수술 및 통 증 발생 특성은 평균과 표준편차, 교차분석을 이용하였 다. 세 군간의 특성을 비교하기 위해 일원배치 분산분 석과 교차분석을 이용하였고, 사후검정을 위해 본페로 니 방법을 사용하였다. 두 군간에 통증과 기능장애수준 차이를 비교하기 위해 비모수 만-휘트니(Mann-Whitney) 검정을 실시하였다. 통계학적 유의성을 검증하기 위해 유의수준은 α=.05로 검정하였다.

1 연구대상자의 일반적 특성

본 연구에 참여한 전체 대상자는 총 90명으로 BS군 이 30명, SS군은 30명, 대조군이 30명이었다. 연구대상 자 전체의 평균 연령은 49.1세였고, 평균 체중은 55.0 kg 이었으며, 평균 신장은 158.3 cm였다. 이 변수들은 세 군간에 유의한 차이가 없었다. 두 군간에 우세팔은 유 의한 관련성이 없었으며, 두 수술군간에 수술측도 서로 관련성이 없었다. 두 수술군의 수술 시기는 BS군이 24.4개월 전으로 SS군에 비교해 더 길었으나(p<.05), 통증발생 시기는 BS군이 13.8개월 전으로 두 군간에 유의한 차이는 없었다. BS군에 포함된 대상들의 수술 방법은 근치적 유방암 절제술은 20명이었고, 부분적 유 방절제술은 10명이었다. 또한 SS군에 포함된 대상자들 의 진단명은 견갑골 골절이 7명이었고, 상완골두 골절 은 10명, 회전근개 파열이 13명이었다(Table 1).

Table 1 .. General characteristics of subjects (N=90).

VariablesBSa (n1=30)SSb (n2=30)Control (n3=30)F/χ2/tp

Age (year)49.1±8.6c45.4±4.947.1±5.42.359.101
Weight (kg)55.0±8.153.4±7.154.3±6.7.325.723
Height (cm)158.3±4.9158.5±4.2159.4±4.4.505.605
Dominant arm (left/right)5/259/214/262.917.233
Operation side (left/right)17/1314/16.601.438
Operation time (month)24.4±32.38.8±8.82.562.013
Pain onset time (month)13.8±20.07.5±4.81.648.105

abreast cancer surgery group

bshoulder surgery group

cmean±standard deviation


2 세 군간에 견관절 관절가동범위의 특성 비교

견관절의 관절가동범위를 알아보기 위해 굴곡과 신 전, 외전, 내회전, 외회전을 측정하였다(Table 2). BS군 과 SS군의 비수술측과 수술측간에 견관절 관절각도는 모든 방향에서 유의한 차이가 있었다(p<.05). 비수술측 견관절에 관절가동범위는 신전을 제외하고 모든 방향에 서 세 군간에 유의한 차이가 있었고(p<.05), 사후검정 결과 BS군과 SS군간에는 유의한 차이가 없었다 (p>.05). 또한 비수술측과 수술측간에 관절가동범위의 차이값은 모든 방향에서 대조군과 유의한 차이가 있었 으나(p<.05), 사후검정 결과 BS군과 SS군간에는 유의 한 차이를 보이지 않았다.

Table 2 .. Comparison of shoulder range of motion among the three groups.

MovementsSideBSa (n1=30)SSb (n2=30)Control (n3=30)Fp

FlexionNon-operate165.55±21.62c166.70±24.86177.92±4.923.786.026
Operate141.18±28.86§140.57±28.64§178.58±3.8125.585<.001
Difference24.37±41.0626.13±48.35.67±3.215.013.009
ExtensionNon-operate54.02±12.2955.37±9.5159.53±1.943.032.053
Operate41.50±21.62§45.50±11.61§60.00±.0031.083<.001
Difference12.52±18.219.87±18.68.47±1.946.189.003
AbductionNon-operate159.73±30.94165.53±25.04178.87±3.045.435.006
Operate133.15±37.82§135.88±33.83§179.50±2.0123.607<.001
Difference26.58±51.7329.65±52.10.63±2.034.636.012
Internal rotationNon-operate71.28±15.4360.77±16.3384.77±5.1924.505<.001
Operate53.38±15.18§46.58±16.48§84.58±5.2669.775<.001
Difference17.90±23.2714.18±30.58.18±3.825.267.007
External rotationNon-operate64.48±11.0661.63±14.2070.45±2.945.478.006
Operate47.77±16.42§46.53±17.85§70.42±2.0827.461<.001
Difference16.72±21.1615.10±28.51.03±1.756.029.004

abreast cancer surgery group

bshoulder surgery group

cmean standard deviation

§there is a significant difference when compared with the non-operated side (p<.05)

there is a significant difference when compared with the control group (p<.05).


3 유방암 절제술군과 견관절 수술군 간에 견관 절의 통증 및 기능장애 수준 비교

BS군과 SS군의 통증수준과 기능장애 수준을 비교한 결과(Table 3), 현재 통증수준은 SS군이 유의하게 더 높았으나(p<.05), 전반적인 통증수준은 두 군간에 차이 가 없었다. 견관절의 기능장애 수준을 평가한 SPADI에 서 하루 중 가장 심할 때의 통증 정도, 아픈 쪽으로 누 웠을 때의 통증 정도, 아픈 쪽 팔로 선반 위에 있는 물 건을 향하여 팔을 뻗을 때의 통증 정도, 아픈 쪽 팔로 벽을 밀 때의 통증 정도, 머리 감을 때 불편한 정도, 목 욕 시 등을 닦을 때 불편한 정도, 높은 선반 위에 물건을 올릴 때 불편한 정도, 총점에 유의한 차이가 있었다(p<.05).

Table 3 .. Comparison of shoulder pain and dysfunction level between the breast cancer surgery and shoulder surgery group.

ItemsBSa (n1=30)SSb (n2=30)Zp

QVAScPresent pain3.83±2.71d§5.67±1.86-2.745.006
Average pain4.00±2.404.50±2.01-.411.681
Pain level at its best2.50±2.083.07±1.60-1.500.134
Pain level at its worst5.77±3.087.07±2.10-1.510.131
Totale40.25±23.7250.75±18.09-1.548.122
SPADIfAt its worst today4.87±3.00§6.87±2.08-2.642.008
Lying on the involved side4.97±2.71§6.83±2.09-2.730.006
Reaching for something on a high shelf4.53±2.97§6.50±2.19-2.593.010
Touch the back of neck4.07±2.685.57±2.44-1.940.052
Pushing with the arm4.53±2.71§6.57±2.27-2.936.003
When shampooing your hair?3.33±2.33§5.67±2.16-3.705<.001
When wiping your back in the course of bath?3.73±2.36§5.80±2.32-3.198.001
When putting on an undershirts?3.50±1.944.30±2.64-.801.423
When wearing a button-down shirt?2.97±2.333.43±2.39-.539.590
When putting on trousers?2.70±1.733.33±2.19-.743.457
When lifting an object on a high shelf?4.87±2.40§6.23±1.20-2.237.025
When carrying a heavy object of 4.5 kilograms?6.03±2.487.23±1.89-1.852.064
When taking out an objet from your hip pocket?4.10±2.584.87±2.66-.730.465
Totalg4.15±2.11§5.63±1.98-2.382.017

abreast cancer surgery group

bshoulder surgery group

cquadruple visual analogue scale (range: 0∼10)

dmean±standard deviation

ethe value multiplied by 10 after the average was found by adding up the scores from four questions

fshoulder pain and disability index (range: 0~10)

gthe mean value by adding up the scores from 13 questions

§there is a significant difference when compared with the shoulder surgery group (p<.05).


4 세 군간에 상지의 자세 특성 비교

세 군에 상지의 자세 특성을 비교해 보기 위해 견갑 골 지수(SI)를 측정하였다(Table 4). 세 군 모두 수술측 과 비수술측 간에 SI값은 유의한 차이가 있었다(p<.05). BS군에서 3TS-PLA 거리는 수술측과 비수술측 간에 차 이가 없었다(p>.05). 수술측과 비수술측간에 3TS-PLA 거리는 세 군간에 유의한 차이가 있었다(p<.05). 결과 적으로 BS군과 SS군은 대조군에 비해 견갑골이 내회 전, 전인되어 비대칭을 유발했다고 할 수 있으며, BS군 과 SS군간에는 상지의 자세 특성은 차이가 없었다.

Table 4 .. Comparison of upper extremity posture status in three groups.

VariablesSideBSa (n1=30)SSb (n2=30)Control (n3=30)Fp

SN-CPc (cm)Non-operate15.34±1.99d14.94±1.9916.10±1.074.449.014
Operate14.62±1.86§13.92±2.22§15.98±.9910.452<.001
Difference.71±1.481.01±1.71.13±.663.308.041
3TS-PLAe (cm)Non-operate19.50±1.3218.44±1.8118.98±1.054.177.019
Operate20.11±2.2519.12±1.41§18.78±.885.537.005
Difference.61±1.97.68±1.51.21±.573.391.038
SIfNon-operate78.97±11.2081.43±8.2784.94±5.473.618.031
Operate71.91±10.03§73.02±11.46§85.05±5.2118.438<.001
Difference7.06±10.568.40±14.49.11±3.055.702.005

abreast cancer surgery group

bshoulder surgery group

csternal notch to coracoid process

dmean standard deviation

e3rd thoracic spinal process to posterolateral angle of scapula

fscapular index

§there is a significant difference when compared with the non-operated side (p<.05)

there is a significant difference when compared with the control group (p<.05).


본 연구는 유방암 절제술을 받은 환자와 견관절 수 술을 한 환자를 대상으로 견관절 가동범위, 통증수준, 기능수준, 상지의 자세 특성에 대하여 알아보았다. 최근 보고서의 따르면 유방암 절제술을 한 여성은 팔, 어깨, 유방에 통증이 있는 환자는 30~50%, 림프부종이 있는 환자 15~25%, 견관절 관절가동범위가 감소된 환자는 35%였다(Ewerts와 Jensen, 2011). 본 연구에서 유방암 환자들에 견관절의 통증수준 평가는 QVAS를 사용하였 다. QVAS에서는 두 군간에 현재 통증 수준은 유의한 차이가 있었으나 전반적인 통증에서는 유의한 차이가 없었다. QVAS는 4가지의 질문을 통해서 통증수준을 일반적인 시각적상사적도(visual analogue scale)에 비 해 자세하게 분석할 수 있기 때문에 최근 임상과 연구 에서 QVAS를 자주 사용하는 추세이다(Morimoto 등, 2003). 유방암 절제술 환자들에게 필라테스 운동을 적 용한 연구에서 견관절의 외전과 외회전 관절가동범위, 통증수준 그리고 상지 기능장애수준이 개선되어 필라테 스 운동이 효과가 있었다는 보고가 있었다(Kolden 등, 2002). 또한 견관절 통증이 있는 65세 이상 노인을 대 상으로 탄력테이핑 요법을 한 달간 중재한 결과 통증의 감소와 민첩성이 증가하였다고 하였다(No, 2010).

본 연구에서 유방암 절제술군(BS)과 견관절 수술군 (SS)의 우세팔과 수술부위 간에는 관련성이 없기 때문 에, 견관절의 관절가동범위의 비교 시 대조군은 왼쪽을 비수술측으로, 오른쪽을 수술측으로 임의로 정하여 비 교하였다. 견관절 관절가동범위에 사용한 경사각도계는 측정 및 평가 도구로써 질이 높은 도구이다(Wibault 등, 2013). 유방암 절제술 후 6개월이 지났을 때 견관절 관절가동범위인 굴곡, 외전, 내회전, 외회전의 범위는 크게 차이가 없었지만, 운동프로그램을 적용 후에는 굴 곡, 외전, 내회전, 외회전의 관절가동범위가 증가한 것 으로 나타났다(Benz와 Olsen, 2002). Eom(2007)은 정상 인과 유방암 절제술 여성의 견관절 굴곡과 신전, 외전, 내회전, 외회전을 비교했을 때 수술 후 2주 후, 1개월 후, 2개월 후, 3개월 후에 어깨관절 가동범위는 정상인 의 각도보다 유의하게 적게 나타났다고 하였다. 견관절 의 관절가동범위는 BS군과 SS군은 대조군과 비교했을 때 수술측에서 굴곡, 신전, 외전, 내회전, 외회전에 관절 가동범위에 유의한 차이를 보였다. 그 중 견관절 외전 각도가 가장 큰 차이를 보였으며, 그 다음이 굴곡 각도 였다. BS군과 SS군은 수술로 인한 대흉근이나 극상근 의 약화 때문에 견관절의 관절가동범위에 제한이 야기 할 수 있다. 수술측에서 BS군과 SS군을 비교했을 때 서로 특별한 차이를 보이지 않았다. 그러나 비수술측에 서는 세 군간에 견관절의 신전 각도를 제외한 모든 방 향의 각도에서 차이를 보였다.

본 연구에서 상지의 기능장애 수준의 평가를 위해 SPADI를 사용하는 이유는 임상적으로 가장 많이 사용 되며, 측정하는 자료의 질이 높은 평가도구로 알려져 있기 때문이다(Guermazi 등, 2011). 회전근개 파열로 인해 수술을 받은 환자와 견관절에 관절부분 치환술을 한 환자들의 기능장애 점수를 비교했을 때, 수술 직후 의 SPADI 점수와 2~5년 뒤의 SPADI 점수에는 큰 차 이가 있었고, 2~5년 뒤의 SPADI 점수가 크게 상승한 것을 볼 수 있었다(Leung 등, 2012). 또한 회전근개 파 열 후 SPADI와 Oxford Shoulder Scale로 평가했을 때, 2주 후에 SPADI가 Western Ontario Rotator Cuff군에 유의한 차이가 있다고 하였다(Ekeberg 등, 2010). 본 연 구에서 BS군과 SS군에서 통증수준은 유의한 차이가 없었고(p>.05), 기능장애 수준에서는 유의한 차이가 있 었다(p<.05). BS군과 SS군을 비교했을 때 아픈 쪽 팔 로 목 뒤를 만질 때의 통증 정도에서만 유의한 차이가 없었다(p>.05). 또한 아픈 쪽 팔로 벽을 밀 때의 통증 정도, 머리 감을 때 불편한 정도, 목욕 시 등을 닦을 때 불편한 정도, 높은 선반 위에 물건을 올릴 때 불편한 정도, 총점에 유의한 차이가 있었다(p<.05).

견갑골 자세에서 던지기를 하는 운동선수들의 견갑 대의 변위와 전진 자세에 대한 평가를 2일간 하였을 때, 상완골 후경각의 변화의 견갑대의 정렬 및 ROM에 도 영향을 미치며, 내전과 외전 근력에서 견갑골의 중 립자세가 견갑골의 전인자세보다 더 높게 나타났다고 하였다(Park과 Kim, 2012). 상지의 자세 특성은 BS군 과 SS군에서는 비수술측과 수술측에 SI가 유의한 차이 가 있었고(p<.05), 대조군에서는 좌우측간에 SI는 유의 한 차이가 없었다. BS군과 SS군에서 상지 자세는 대조 군에 비해서 견관절이 내회전과 전인되어 있어 상지의 움직임에 제한을 갖고 있으며, 무증상자들과 같은 상지 자세를 하지 못하고 있다는 것을 알 수 있었다. 본 연 구에서 세 군간에 비교한 견갑골 위치 특성은 비수술측 과 수술측의 차이에서 SN-CP, 3TS-PLA, SI에서 차이 가 있었다. BS군과 SS군간에는 차이가 없었다. 또한, BS군과 SS군간에 수술측의 3TS-PLA는 두 군간에 차 이가 없었다. BS군은 SS군에 비해 기능장애가 심한 이 유는 유방암 절제술로 인해 대흉근을 절개하게 되고 그 로 인한 이 근육의 약화로 기능장애가 더 심해졌을 것 이라 생각된다. 또한 대조군은 정상군으로 양쪽의 견갑 골의 위치가 비슷했지만, BS군과 SS군은 수술로 인한 근육의 약화로 인해 견갑골을 적절히 고정시켜주지 못 하기 때문에 SI 수준에 차이가 나타날 수 있다. 이러한 결과를 종합하면 BS군과 SS군은 견관절의 관절가동범 위에 제한을 받으며, 통증수준에도 영향을 받았다고 사 료된다.

본 연구의 제한점으로는 연구가 특정한 연령대로만 제한되었고, 연구의 특성상 일반적 수술군의 대상자를 여성으로만 선정하였기 때문에 모든 견관절을 수술한 모든 대상자들에게 일반화하는데는 한계가 있을 수 있 다. 또한 두 수술군에 수술 시기가 차이가 있어 이로 인한 영향을 배제하지 못했다는 점이 있다. 본 연구의 결과는 유방암 환자의 견갑골 자세 평가를 하는데 기초 자료가 될 수 있으며, 재활 과정에서 변화하는 자세 특 성을 제시할 수 있는 근거자료로 활용할 수 있을 것이 다. 또한 앞으로의 연구에서는 유방암 수술로 인한 상 지의 기능장애를 최소화하기 위해 좀 더 효과적인 중재 방법에 대한 연구들이 필요하고, 견관절부의 관련 수술 군들과의 효과를 비교하는 연구가 이루어질 필요가 있 을 것이며, 유방암 수술환자를 위한 구체적인 중재프로 그램의 개발 연구도 필요할 것이다.

본 연구는 유방암 절제술을 한 여성(30명)과 일반적 인 견관절 수술을 한 여성(30명) 그리고 건강한 대조군 (30명)을 대상으로 수술측과 비수술측 상지의 관절가동 범위와 통증수준, 기능장애수준 그리고 상지의 자세 특 성에 차이를 비교하였다. 측정한 자료를 분석한 결과, 견관절의 모든 방향의 관절가동범위는 두 수술군이 모 두 대조군에 비해 유의하게 적었으며, 두 수술군간에 통증수준과 상지의 자세특성은 유의한 차이가 없었다. 그리고 기능장애수준은 견관절 수술군이 유방암 절제술 군에 비해 기능장애 수준이 더 컸다. 이러한 결과는 유 방암 절제술을 받은 환자와 견관절 수술을 한 환자의 관 리와 재활 과정에 이러한 특성들을 고려해야 할 것이다.

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Article

Phys Ther Korea 2015; 22(1): 9-18

Published online February 19, 2015

Copyright © Korean Research Society of Physical Therapy.

유방암 절제술과 견관절 수술을 한 여성의 견관절 관절가동범위, 통증수준, 기능수준, 견갑골의 자세 비교

이민지, 김선엽, 심재광

Dept. of Physical Therapy, The Graduate School, Daejeon University, Dept. of Physical Therapy, College of Natural Science, Daejeon University, Dept. of Physical Therapy, Daejeon Wellness Hospital

Correspondence to:김선엽

Abstract

This study aimed to compare the characteristics of breast cancer surgery and shoulder surgery patients on the shoulder range of motion (ROM), degree of pain and dysfunction, and scapular position. This study was carried out with a total of 90 women: a breast cancer surgery group (BS, n1=30), a shoulder surgery group (SS, n2=30) and a control group (n3=30). Shoulder ROM, the Quadruple Visual Analogue Scale (QVAS), the Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), and the Scapular Index (SI) were used to assess shoulder function. Statistical analyses were performed using a one-way analysis of variance, crosstab test, and independent sample t-test. Post-hoc testing was carried out with Bonferroni test. There were significant differences in shoulder ROM when the BS and the SS were compared with the control group. However, there was no significant difference in ROM between the BS and SS. Furthermore, there was a significant difference in shoulder pain between both surgery groups, and there was greater shoulder dysfunction in the SS than in the BS. There was also a significant difference in upper extremity posture when the BS and the SS were compared to the control group. Finally, there was no significant difference in upper extremity posture between the BS and the SS. This study compared shoulder ROM, pain, dysfunction, and upper extremity postures between the BS and SS. While there were no significant differences in shoulder ROM, pain, and upper extremity posture between both surgery groups, the level of dysfunction was found to be significantly different. Therefore, health professionals managing for breast cancer surgery or shoulder surgery patients should consider these outcomes.

Keywords: Breast cancer, Function, Pain, Range of motion, Scapular position, Shoulder surgery.

I 서론

우리나라 국민의 암 발생률은 2009년에 연 192,561건 이 발생하였고, 그 중 유방암은 남녀를 합쳐 약 7%로 6위를 차지하고 있다. 구체적으로 인구 10만 명당 암 발생률은 27.1건이고, 남녀 성비는 .005:1로 여자에게 더 많이 발생하고 있다. 여성의 암 중에서 1위는 갑상선암 이며 2위는 유방암이 차지하고 있다(Statistics Korea, 2013). 유방암의 원인은 확실하게 밝혀지지 않았지만 유전적 요인과 환경적인 요인 두 가지로 분류할 수 있 는데 특히 유전적인 요인이 가장 크다고 알려져 있다. 전체 유방암 환자의 5~10%는 가족성 유방암으로 특히 어머니나 자매 중 한쪽이 유방암을 걸렸을 경우 유방암 에 걸릴 수 있는 확률은 약 2~3배 높으며, 어머니나 자매 둘 다 유방암에 걸렸을 경우 유방암 발병률은 8~ 12배 높아진다고 한다(Korean Breast Cancer Society, 2014). 유방암 환자가 증가하는데 기여하는 요소로는 식습관 및 영양 상태의 변화, 출산율 감소, 여성호르몬, 연령, 가족력, 수유 경험, 흡연, 음주, 비만 등이 있다 (Rothstein, 2006).

유방암 절제술을 받은 여성은 림프절과 소흉근, 유방 조직의 제거 및 내흉신경의 손상으로 인하여 견관절부의 기능이 저하되고 후유증이 발생하게 되며(Hladiuk 등, 1992), 수술 후에 림프절을 소실하고 팔을 고정하게 됨 으로써 상지의 통증을 유발 할 수 있다. 유방암 절제술 후에 발생하는 후유증에는 팔의 림프부종, 통증, 견관절 이 운동 제한, 흉곽 측부의 전면부에서 후방부까지의 저 림 증상, 따가움과 같은 감각이상과 피로 등의 신체적 후유증이 나타날 수 있다(Box 등, 2002). 유방암 수술 후의 합병증으로 가장 중요한 문제 중 하나는 견관절의 관절가동범위 제한과 상지 기능수준의 감소라 할 수 있 다(Kilgour 등, 2008). 유방암 절제술 환자들의 약 40% 에서 신경 손상과 근육의 약화를 경험하며 유방조직의 변화와 림프절 제거로 인해 수술부위인 유방에도 다양한 변화가 올 수 있다. 또한 견관절 관절가동범위의 감소와 상지의 기능수준의 저하, 피로, 팔의 부종, 각 변화 이상, 통증 발생 등과 같은 변화로 인하여 신체적 후유증도 발 생 될 수 있다(Deutsch와 Flickinger, 2001).

상완골 골절의 합병증으로는 신경손상, 외반주와 내 반주의 변형 및 볼크만 허혈성 구축을 일으킨다 (Graham 등, 1967). 상완골 대결절 골절이 발생한 경우 연부조직의 손상이 일어나고 예후가 좋지 않으며 더 나 아가 견관절의 장애가 발생된다(Park 등, 1997). 견관절 골절이나 기타 여러 원인으로 인한 수술 후에 견관절 주위 구조물의 뻣뻣함과 근육의 위축과 굴곡과 외전과 같은 관절 움직임에도 많은 악영향을 미친다(Harrigton 등, 2012). 또한 상완골 골절로 인하여 척골신경의 마비 와 주관절의 외상성 관절염이 발생하여 운동장애를 발 생시킨다(Ahn 등, 2006). 회전근개 파열은 건이나 근육 의 불연속이 지속되며, 1년 이상의 외적인 상해로 인해 퇴행성의 결과로 발생할 수 있으며, 서 있을 때보다 누 워 있을 때 통증을 느끼며 야간에 통증이 심하며 더 나 아가 수면장애까지 일으키게 된다(Williams 등, 2004). 광범위한 회전근개 파열은 섬유화가 생기며, 회전근개 근육들의 위축이 오며, 지방변성이 생긴다(Gerber, 2004). 또한 근육의 약화와 기능장애, 움직임의 제한, 심한 통 증을 유발할 수 있다(Abrams, 2007).

유방암 절제술이 견관절의 관절가동범위에 미치는 영향에 대한 연구는 이전에 있었다(Bae와 Lee, 2012). 그러나 근거가 될 만한 유방암 절제술 환자와 일반적인 견관절 수술을 받은 환자간에 견관절부 통증수준과 관 절가동범위, 기능장애 특성 등을 비교한 국내 연구는 거의 찾아볼 수 없었다. 따라서 일반적인 견관절부 수 술환자와 유방암으로 인한 유방 절제술을 받은 여성 환 자의 임상적 특성에 차이가 있는가를 파악하는 것은 임 상적으로 의미가 있을 것이다.

이에 본 연구의 목적은 유방암으로 인한 유방 절제 술을 한 환자와 견관절 수술을 받은 환자 그리고 건강 한 정상인간에 견관절의 관절가동범위와 통증수준, 기 능장애 수준 그리고 견갑골의 자세 특성을 비교해보고 자 한다. 본 연구의 구체적인 가설은 다음과 같다. 첫 째, 유방암 절제술을 받은 환자군(breast cancer surgery group; BS)과 견관절 수술 환자군(shoulder surgery group; SS), 그리고 무증상군(대조군)간에 견관절 의 관절가동범위와 견갑골의 자세 특성에 차이가 있을 것이다. 둘째, BS군과 SS군 간에 통증수준에 차이가 있을 것이다. 셋째, BS군과 SS군 간에 상지 기능장애 수준에 차이가 있을 것이다.

II 연구방법

1 연구대상자

본 연구는 대전광역시에 위치한 D대학병원과 W재활 병원의 유방암 절제술과 견관절 수술 후 내원한 환자와 정상인을 대상으로 2013년 6월 21일부터 같은 해 11월 30일까지 실시하였다. 대상자는 유방암 절제술군 30명 과 견관절 수술군 30명 그리고 견관절부의 통증을 경험 하고 있지 않은 무증상자(대조군) 30명으로 총 90명을 대상으로 하였다. 연구 시작 전에 이 연구의 목적과 방 법에 대해 대상자들에게 충분히 설명한 후, 자발적 동 의를 한 경우 대상자로 선정하였다. 또한 대상자의 연 령대는 40대 이상의 여성으로 하였다. 대상자의 제외 조건은 다음과 같다. 첫째, 뇌졸중과 같은 신경계 질환 으로 인한 견관절부에 통증이 있는 자, 둘째, 경흉추부 신경근 압박과 같은 신경근병 질환의 진단을 받은 환 자, 셋째, 인지적 문제로 연구자의 지시나 설명을 이해 하는데 어려움이 있는 자는 대상자에서 제외하였다. 본 연구에서 대상자의 평가는 임상 경력 3년 이상의 물리치 료사 2명이 실시하였다. 이 연구는 대전대학교 기관생명 윤리위원회에 심의를 통과하였다(IRB: 1040647-201312- HR-044-03).

2 평가 도구 및 측정방법

가. 견관절의 관절가동범위

대상자를 바로 선 자세에서 견관절의 굴곡, 신전, 외 전 각도를, 바로 누운 자세에서 견관절의 내회전과 외 회전의 관절가동범위(range of motion; ROM)를 측정 하였다. 측정도구는 경사각도계(Myrin™ “OB” Goniometer, Kinsman Enterprises, West Frankfort, USA)를 사용하 였고, 오른쪽과 왼쪽에서 각각 두 번씩 측정하였다. 굴 곡과 신전 각도의 측정 시에는 손목 부위에 스트랩을 감고 경사각도기를 고정시킨 다음 손목의 후방부에 눈 금판이 오게 하였다. 굴곡은 팔을 전방으로 올리고, 신 전은 뒤로 올리게 하였다. 외전 측정 시에도 손목 부 위에 스트랩을 감고, 척골의 외측부에 눈금판을 위치 하였다. 외전은 팔을 벌려 귀가 닿을 때까지 올리게 하였다. 내회전과 외회전은 바로 누운 자세에서 견관 절을 90° 외전, 주관절은 90° 굴곡 그리고 전완부는 중 립자세에서 시작하였다. 전완의 근위부에 스트랩을 감 고, 전완의 내측부에 눈금판을 위치시킨 다음, 내회전 은 손바닥 쪽으로 움직이게 하였고, 외회전은 손등 쪽 으로 움직이게 하였다(Figure 1). 대상자들에게 모든 동작 시 통증이 발생되기 직전까지 움직이게 하였다. 또한 바로 선 자세나 바로 누운 자세에서 관절각도 측 정 시 관련된 보상작용이 발견 시 지적하고 재평가하 였다. 모든 관절각도의 측정은 2회 반복 측정하였고, 그 평균값을 측정값으로 결정하였다. 경사각도계의 측정 신뢰도는 .84~.91(Lin과 Yang, 2006)이라 알려져 있다. ROM의 각도가 적을수록 견관절의 움직임이 적음을 의미하는 것이다.

Figure 1.

Postures of measuring shoulder range of motion (A: flexion, B: extension, C: abduction, D: starting posture of internal rotation and external rotation, E: external rotation, F: internal rotation).


나. 통증수준 평가

연구대상자들의 통증수준을 평가하기 위해 4항목 시 각적상사척도(Quadruple Visual Analogue Scale; QVAS) 를 사용하였다. 이 평가는 총 4항목의 질문으로 구성되 어 있고, 각 세부항목은 첫째, 현재의 통증은 얼마나 되 는가, 둘째, 평소에 경험하는 평균적인 통증수준은 얼마 나 되는가, 셋째, 통증이 가장 경미할 때의 통증수준은 얼마나 되는가, 넷째는 가장 심할 때의 통증수준은 얼 마나 되는지에 대해 묻는 내용으로 구성되어 있다. 각 질문마다 0∼10 cm의 수평선 위에 “V”를 하게 하였고, 0은 전혀 통증이 없음, 10은 통증이 가장 심함으로 나 타냈다. 0 cm는 0점으로 10 cm는 10점으로 점수화하였 고 총 4개 질문의 점수를 합산하여 평균을 낸 뒤 10을 곱하였다. QVAS 점수가 높을수록 통증이 심각함을 의 미하는 것이다(Von Korff 등, 1993).

다. 기능장애수준 평가

연구대상자들의 상지 기능장애수준을 평가하기 위해 상 지 기능장애수준 평가 도구(Shoulder Pain and Disability Index; SPADI)를 이용하였다. 이 평가지의 구성은 크게 통증 정도와 불편함의 정도로 구분되어 있고, 통증의 정도는 5가지 질문으로, 불편함의 정도는 8가지의 질문 으로 총 13가지의 질문으로 되어 있다. 0점은 전혀 아 프지 않음이며 전혀 불편하지 않음을 의미하고, 10점은 통증이 참을 수 없을 정도로 매우 심함과 참을 수 없을 정도로 매우 불편함으로 점수화하였다. 총점은 13가지 항목 점수를 더해서 평균으로 낸 값으로 하였다. 이 평 가도구의 측정 신뢰도는 .99(Seo 등, 2012)로 높은 신뢰 도를 보여주고 있다. SPADI의 점수가 높을수록 상지의 기능장애 수준이 나쁨을 의미하는 것이다(Roach 등, 1991).

라. 견갑골 위치 평가

연구대상자의 견갑골의 자세를 평가하기 위해 임상 에서 일반적으로 사용되고 있는 견갑골 지수(scapular index; SI)를 이용하였다. 이 SI의 측정은 오른쪽, 왼쪽 에서 각각 2회씩 실시하였다.

견갑골 지수(SI) 평가 방법은 다음과 같다. 대상자를 바르게 선 자세에서 먼저 흉골절흔(sternal notch; SN) 의 중간지점에서 오훼돌기(coracoid process; CP) 내측 면까지의 거리(SN-CP)와 흉추 3번(3 thoracic spine; 3TS)에서 견봉의 견갑골 후측면각(posterolateral angle of the acromion; PLA)까지의 거리(TS-PLA)를 측정하 였다(Figure 2). 측정도구는 줄자(rollfix, hoechstmass, germany)를 사용하였다. 앞쪽에서 SN-CP를 측정하기 위해, SN과 CP 지점에 펜으로 표식을 한 뒤, 오른쪽과 왼쪽에서 각각 2번씩 측정하였다. 뒤쪽에서 TS-PLA를 측정하기 위해, 3TS와 PLA 부위에 펜으로 표식을 한 뒤, 오른쪽과 왼쪽에서 각각 2번씩 측정하였다. SI 값을 계산하는 방법은 “SI=(SN-CP/TS-PLA)×100”이다(Borstad, 2006). SN-CP와 TS-PLA 길이를 2번씩 측정하여 평균 값을 사용하였고 SI 값도 2번씩 계산하여 평균값을 이 용하였다. 본 연구에서 실시한 SI 평가법의 검사-재검 사 신뢰도는 우측 SI가 intraclass correlation coefficient (ICC)=.961, 좌측은 SI ICC=.933이었다. SI는 값이 작을수록 견관절이 내회전 또는 견갑골이 전인, 외전되었다고 할 수 있으며, 값이 클수록 견관절이 외 회전 또는 견갑골이 후인, 내전되어 있다는 것을 의미 하는 것이다(Borstad, 2006; Borstad and Szuc, 2012).

Figure 2.

Measurement for evaluating scapular index (A: SN-CP distance measurement, B: 3TS-PLA distance measurement).


3 자료 분석

본 연구에서 측정하여 수집된 자료는 SPSS ver. 18.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하여 통계 처리하였다. 연구대상자의 일반적인 특성과 수술 및 통 증 발생 특성은 평균과 표준편차, 교차분석을 이용하였 다. 세 군간의 특성을 비교하기 위해 일원배치 분산분 석과 교차분석을 이용하였고, 사후검정을 위해 본페로 니 방법을 사용하였다. 두 군간에 통증과 기능장애수준 차이를 비교하기 위해 비모수 만-휘트니(Mann-Whitney) 검정을 실시하였다. 통계학적 유의성을 검증하기 위해 유의수준은 α=.05로 검정하였다.

III 결과

1 연구대상자의 일반적 특성

본 연구에 참여한 전체 대상자는 총 90명으로 BS군 이 30명, SS군은 30명, 대조군이 30명이었다. 연구대상 자 전체의 평균 연령은 49.1세였고, 평균 체중은 55.0 kg 이었으며, 평균 신장은 158.3 cm였다. 이 변수들은 세 군간에 유의한 차이가 없었다. 두 군간에 우세팔은 유 의한 관련성이 없었으며, 두 수술군간에 수술측도 서로 관련성이 없었다. 두 수술군의 수술 시기는 BS군이 24.4개월 전으로 SS군에 비교해 더 길었으나(p<.05), 통증발생 시기는 BS군이 13.8개월 전으로 두 군간에 유의한 차이는 없었다. BS군에 포함된 대상들의 수술 방법은 근치적 유방암 절제술은 20명이었고, 부분적 유 방절제술은 10명이었다. 또한 SS군에 포함된 대상자들 의 진단명은 견갑골 골절이 7명이었고, 상완골두 골절 은 10명, 회전근개 파열이 13명이었다(Table 1).

Table 1 .. General characteristics of subjects (N=90).

VariablesBSa (n1=30)SSb (n2=30)Control (n3=30)F/χ2/tp

Age (year)49.1±8.6c45.4±4.947.1±5.42.359.101
Weight (kg)55.0±8.153.4±7.154.3±6.7.325.723
Height (cm)158.3±4.9158.5±4.2159.4±4.4.505.605
Dominant arm (left/right)5/259/214/262.917.233
Operation side (left/right)17/1314/16.601.438
Operation time (month)24.4±32.38.8±8.82.562.013
Pain onset time (month)13.8±20.07.5±4.81.648.105

abreast cancer surgery group

bshoulder surgery group

cmean±standard deviation


2 세 군간에 견관절 관절가동범위의 특성 비교

견관절의 관절가동범위를 알아보기 위해 굴곡과 신 전, 외전, 내회전, 외회전을 측정하였다(Table 2). BS군 과 SS군의 비수술측과 수술측간에 견관절 관절각도는 모든 방향에서 유의한 차이가 있었다(p<.05). 비수술측 견관절에 관절가동범위는 신전을 제외하고 모든 방향에 서 세 군간에 유의한 차이가 있었고(p<.05), 사후검정 결과 BS군과 SS군간에는 유의한 차이가 없었다 (p>.05). 또한 비수술측과 수술측간에 관절가동범위의 차이값은 모든 방향에서 대조군과 유의한 차이가 있었 으나(p<.05), 사후검정 결과 BS군과 SS군간에는 유의 한 차이를 보이지 않았다.

Table 2 .. Comparison of shoulder range of motion among the three groups.

MovementsSideBSa (n1=30)SSb (n2=30)Control (n3=30)Fp

FlexionNon-operate165.55±21.62c166.70±24.86177.92±4.923.786.026
Operate141.18±28.86§140.57±28.64§178.58±3.8125.585<.001
Difference24.37±41.0626.13±48.35.67±3.215.013.009
ExtensionNon-operate54.02±12.2955.37±9.5159.53±1.943.032.053
Operate41.50±21.62§45.50±11.61§60.00±.0031.083<.001
Difference12.52±18.219.87±18.68.47±1.946.189.003
AbductionNon-operate159.73±30.94165.53±25.04178.87±3.045.435.006
Operate133.15±37.82§135.88±33.83§179.50±2.0123.607<.001
Difference26.58±51.7329.65±52.10.63±2.034.636.012
Internal rotationNon-operate71.28±15.4360.77±16.3384.77±5.1924.505<.001
Operate53.38±15.18§46.58±16.48§84.58±5.2669.775<.001
Difference17.90±23.2714.18±30.58.18±3.825.267.007
External rotationNon-operate64.48±11.0661.63±14.2070.45±2.945.478.006
Operate47.77±16.42§46.53±17.85§70.42±2.0827.461<.001
Difference16.72±21.1615.10±28.51.03±1.756.029.004

abreast cancer surgery group

bshoulder surgery group

cmean standard deviation

§there is a significant difference when compared with the non-operated side (p<.05)

there is a significant difference when compared with the control group (p<.05).


3 유방암 절제술군과 견관절 수술군 간에 견관 절의 통증 및 기능장애 수준 비교

BS군과 SS군의 통증수준과 기능장애 수준을 비교한 결과(Table 3), 현재 통증수준은 SS군이 유의하게 더 높았으나(p<.05), 전반적인 통증수준은 두 군간에 차이 가 없었다. 견관절의 기능장애 수준을 평가한 SPADI에 서 하루 중 가장 심할 때의 통증 정도, 아픈 쪽으로 누 웠을 때의 통증 정도, 아픈 쪽 팔로 선반 위에 있는 물 건을 향하여 팔을 뻗을 때의 통증 정도, 아픈 쪽 팔로 벽을 밀 때의 통증 정도, 머리 감을 때 불편한 정도, 목 욕 시 등을 닦을 때 불편한 정도, 높은 선반 위에 물건을 올릴 때 불편한 정도, 총점에 유의한 차이가 있었다(p<.05).

Table 3 .. Comparison of shoulder pain and dysfunction level between the breast cancer surgery and shoulder surgery group.

ItemsBSa (n1=30)SSb (n2=30)Zp

QVAScPresent pain3.83±2.71d§5.67±1.86-2.745.006
Average pain4.00±2.404.50±2.01-.411.681
Pain level at its best2.50±2.083.07±1.60-1.500.134
Pain level at its worst5.77±3.087.07±2.10-1.510.131
Totale40.25±23.7250.75±18.09-1.548.122
SPADIfAt its worst today4.87±3.00§6.87±2.08-2.642.008
Lying on the involved side4.97±2.71§6.83±2.09-2.730.006
Reaching for something on a high shelf4.53±2.97§6.50±2.19-2.593.010
Touch the back of neck4.07±2.685.57±2.44-1.940.052
Pushing with the arm4.53±2.71§6.57±2.27-2.936.003
When shampooing your hair?3.33±2.33§5.67±2.16-3.705<.001
When wiping your back in the course of bath?3.73±2.36§5.80±2.32-3.198.001
When putting on an undershirts?3.50±1.944.30±2.64-.801.423
When wearing a button-down shirt?2.97±2.333.43±2.39-.539.590
When putting on trousers?2.70±1.733.33±2.19-.743.457
When lifting an object on a high shelf?4.87±2.40§6.23±1.20-2.237.025
When carrying a heavy object of 4.5 kilograms?6.03±2.487.23±1.89-1.852.064
When taking out an objet from your hip pocket?4.10±2.584.87±2.66-.730.465
Totalg4.15±2.11§5.63±1.98-2.382.017

abreast cancer surgery group

bshoulder surgery group

cquadruple visual analogue scale (range: 0∼10)

dmean±standard deviation

ethe value multiplied by 10 after the average was found by adding up the scores from four questions

fshoulder pain and disability index (range: 0~10)

gthe mean value by adding up the scores from 13 questions

§there is a significant difference when compared with the shoulder surgery group (p<.05).


4 세 군간에 상지의 자세 특성 비교

세 군에 상지의 자세 특성을 비교해 보기 위해 견갑 골 지수(SI)를 측정하였다(Table 4). 세 군 모두 수술측 과 비수술측 간에 SI값은 유의한 차이가 있었다(p<.05). BS군에서 3TS-PLA 거리는 수술측과 비수술측 간에 차 이가 없었다(p>.05). 수술측과 비수술측간에 3TS-PLA 거리는 세 군간에 유의한 차이가 있었다(p<.05). 결과 적으로 BS군과 SS군은 대조군에 비해 견갑골이 내회 전, 전인되어 비대칭을 유발했다고 할 수 있으며, BS군 과 SS군간에는 상지의 자세 특성은 차이가 없었다.

Table 4 .. Comparison of upper extremity posture status in three groups.

VariablesSideBSa (n1=30)SSb (n2=30)Control (n3=30)Fp

SN-CPc (cm)Non-operate15.34±1.99d14.94±1.9916.10±1.074.449.014
Operate14.62±1.86§13.92±2.22§15.98±.9910.452<.001
Difference.71±1.481.01±1.71.13±.663.308.041
3TS-PLAe (cm)Non-operate19.50±1.3218.44±1.8118.98±1.054.177.019
Operate20.11±2.2519.12±1.41§18.78±.885.537.005
Difference.61±1.97.68±1.51.21±.573.391.038
SIfNon-operate78.97±11.2081.43±8.2784.94±5.473.618.031
Operate71.91±10.03§73.02±11.46§85.05±5.2118.438<.001
Difference7.06±10.568.40±14.49.11±3.055.702.005

abreast cancer surgery group

bshoulder surgery group

csternal notch to coracoid process

dmean standard deviation

e3rd thoracic spinal process to posterolateral angle of scapula

fscapular index

§there is a significant difference when compared with the non-operated side (p<.05)

there is a significant difference when compared with the control group (p<.05).


IV 고찰

본 연구는 유방암 절제술을 받은 환자와 견관절 수 술을 한 환자를 대상으로 견관절 가동범위, 통증수준, 기능수준, 상지의 자세 특성에 대하여 알아보았다. 최근 보고서의 따르면 유방암 절제술을 한 여성은 팔, 어깨, 유방에 통증이 있는 환자는 30~50%, 림프부종이 있는 환자 15~25%, 견관절 관절가동범위가 감소된 환자는 35%였다(Ewerts와 Jensen, 2011). 본 연구에서 유방암 환자들에 견관절의 통증수준 평가는 QVAS를 사용하였 다. QVAS에서는 두 군간에 현재 통증 수준은 유의한 차이가 있었으나 전반적인 통증에서는 유의한 차이가 없었다. QVAS는 4가지의 질문을 통해서 통증수준을 일반적인 시각적상사적도(visual analogue scale)에 비 해 자세하게 분석할 수 있기 때문에 최근 임상과 연구 에서 QVAS를 자주 사용하는 추세이다(Morimoto 등, 2003). 유방암 절제술 환자들에게 필라테스 운동을 적 용한 연구에서 견관절의 외전과 외회전 관절가동범위, 통증수준 그리고 상지 기능장애수준이 개선되어 필라테 스 운동이 효과가 있었다는 보고가 있었다(Kolden 등, 2002). 또한 견관절 통증이 있는 65세 이상 노인을 대 상으로 탄력테이핑 요법을 한 달간 중재한 결과 통증의 감소와 민첩성이 증가하였다고 하였다(No, 2010).

본 연구에서 유방암 절제술군(BS)과 견관절 수술군 (SS)의 우세팔과 수술부위 간에는 관련성이 없기 때문 에, 견관절의 관절가동범위의 비교 시 대조군은 왼쪽을 비수술측으로, 오른쪽을 수술측으로 임의로 정하여 비 교하였다. 견관절 관절가동범위에 사용한 경사각도계는 측정 및 평가 도구로써 질이 높은 도구이다(Wibault 등, 2013). 유방암 절제술 후 6개월이 지났을 때 견관절 관절가동범위인 굴곡, 외전, 내회전, 외회전의 범위는 크게 차이가 없었지만, 운동프로그램을 적용 후에는 굴 곡, 외전, 내회전, 외회전의 관절가동범위가 증가한 것 으로 나타났다(Benz와 Olsen, 2002). Eom(2007)은 정상 인과 유방암 절제술 여성의 견관절 굴곡과 신전, 외전, 내회전, 외회전을 비교했을 때 수술 후 2주 후, 1개월 후, 2개월 후, 3개월 후에 어깨관절 가동범위는 정상인 의 각도보다 유의하게 적게 나타났다고 하였다. 견관절 의 관절가동범위는 BS군과 SS군은 대조군과 비교했을 때 수술측에서 굴곡, 신전, 외전, 내회전, 외회전에 관절 가동범위에 유의한 차이를 보였다. 그 중 견관절 외전 각도가 가장 큰 차이를 보였으며, 그 다음이 굴곡 각도 였다. BS군과 SS군은 수술로 인한 대흉근이나 극상근 의 약화 때문에 견관절의 관절가동범위에 제한이 야기 할 수 있다. 수술측에서 BS군과 SS군을 비교했을 때 서로 특별한 차이를 보이지 않았다. 그러나 비수술측에 서는 세 군간에 견관절의 신전 각도를 제외한 모든 방 향의 각도에서 차이를 보였다.

본 연구에서 상지의 기능장애 수준의 평가를 위해 SPADI를 사용하는 이유는 임상적으로 가장 많이 사용 되며, 측정하는 자료의 질이 높은 평가도구로 알려져 있기 때문이다(Guermazi 등, 2011). 회전근개 파열로 인해 수술을 받은 환자와 견관절에 관절부분 치환술을 한 환자들의 기능장애 점수를 비교했을 때, 수술 직후 의 SPADI 점수와 2~5년 뒤의 SPADI 점수에는 큰 차 이가 있었고, 2~5년 뒤의 SPADI 점수가 크게 상승한 것을 볼 수 있었다(Leung 등, 2012). 또한 회전근개 파 열 후 SPADI와 Oxford Shoulder Scale로 평가했을 때, 2주 후에 SPADI가 Western Ontario Rotator Cuff군에 유의한 차이가 있다고 하였다(Ekeberg 등, 2010). 본 연 구에서 BS군과 SS군에서 통증수준은 유의한 차이가 없었고(p>.05), 기능장애 수준에서는 유의한 차이가 있 었다(p<.05). BS군과 SS군을 비교했을 때 아픈 쪽 팔 로 목 뒤를 만질 때의 통증 정도에서만 유의한 차이가 없었다(p>.05). 또한 아픈 쪽 팔로 벽을 밀 때의 통증 정도, 머리 감을 때 불편한 정도, 목욕 시 등을 닦을 때 불편한 정도, 높은 선반 위에 물건을 올릴 때 불편한 정도, 총점에 유의한 차이가 있었다(p<.05).

견갑골 자세에서 던지기를 하는 운동선수들의 견갑 대의 변위와 전진 자세에 대한 평가를 2일간 하였을 때, 상완골 후경각의 변화의 견갑대의 정렬 및 ROM에 도 영향을 미치며, 내전과 외전 근력에서 견갑골의 중 립자세가 견갑골의 전인자세보다 더 높게 나타났다고 하였다(Park과 Kim, 2012). 상지의 자세 특성은 BS군 과 SS군에서는 비수술측과 수술측에 SI가 유의한 차이 가 있었고(p<.05), 대조군에서는 좌우측간에 SI는 유의 한 차이가 없었다. BS군과 SS군에서 상지 자세는 대조 군에 비해서 견관절이 내회전과 전인되어 있어 상지의 움직임에 제한을 갖고 있으며, 무증상자들과 같은 상지 자세를 하지 못하고 있다는 것을 알 수 있었다. 본 연 구에서 세 군간에 비교한 견갑골 위치 특성은 비수술측 과 수술측의 차이에서 SN-CP, 3TS-PLA, SI에서 차이 가 있었다. BS군과 SS군간에는 차이가 없었다. 또한, BS군과 SS군간에 수술측의 3TS-PLA는 두 군간에 차 이가 없었다. BS군은 SS군에 비해 기능장애가 심한 이 유는 유방암 절제술로 인해 대흉근을 절개하게 되고 그 로 인한 이 근육의 약화로 기능장애가 더 심해졌을 것 이라 생각된다. 또한 대조군은 정상군으로 양쪽의 견갑 골의 위치가 비슷했지만, BS군과 SS군은 수술로 인한 근육의 약화로 인해 견갑골을 적절히 고정시켜주지 못 하기 때문에 SI 수준에 차이가 나타날 수 있다. 이러한 결과를 종합하면 BS군과 SS군은 견관절의 관절가동범 위에 제한을 받으며, 통증수준에도 영향을 받았다고 사 료된다.

본 연구의 제한점으로는 연구가 특정한 연령대로만 제한되었고, 연구의 특성상 일반적 수술군의 대상자를 여성으로만 선정하였기 때문에 모든 견관절을 수술한 모든 대상자들에게 일반화하는데는 한계가 있을 수 있 다. 또한 두 수술군에 수술 시기가 차이가 있어 이로 인한 영향을 배제하지 못했다는 점이 있다. 본 연구의 결과는 유방암 환자의 견갑골 자세 평가를 하는데 기초 자료가 될 수 있으며, 재활 과정에서 변화하는 자세 특 성을 제시할 수 있는 근거자료로 활용할 수 있을 것이 다. 또한 앞으로의 연구에서는 유방암 수술로 인한 상 지의 기능장애를 최소화하기 위해 좀 더 효과적인 중재 방법에 대한 연구들이 필요하고, 견관절부의 관련 수술 군들과의 효과를 비교하는 연구가 이루어질 필요가 있 을 것이며, 유방암 수술환자를 위한 구체적인 중재프로 그램의 개발 연구도 필요할 것이다.

V 결론

본 연구는 유방암 절제술을 한 여성(30명)과 일반적 인 견관절 수술을 한 여성(30명) 그리고 건강한 대조군 (30명)을 대상으로 수술측과 비수술측 상지의 관절가동 범위와 통증수준, 기능장애수준 그리고 상지의 자세 특 성에 차이를 비교하였다. 측정한 자료를 분석한 결과, 견관절의 모든 방향의 관절가동범위는 두 수술군이 모 두 대조군에 비해 유의하게 적었으며, 두 수술군간에 통증수준과 상지의 자세특성은 유의한 차이가 없었다. 그리고 기능장애수준은 견관절 수술군이 유방암 절제술 군에 비해 기능장애 수준이 더 컸다. 이러한 결과는 유 방암 절제술을 받은 환자와 견관절 수술을 한 환자의 관 리와 재활 과정에 이러한 특성들을 고려해야 할 것이다.

Fig 1.

Figure 1.

Postures of measuring shoulder range of motion (A: flexion, B: extension, C: abduction, D: starting posture of internal rotation and external rotation, E: external rotation, F: internal rotation).

Physical Therapy Korea 2015; 22: 9-18

Fig 2.

Figure 2.

Measurement for evaluating scapular index (A: SN-CP distance measurement, B: 3TS-PLA distance measurement).

Physical Therapy Korea 2015; 22: 9-18

Table 1 .. General characteristics of subjects (N=90).

VariablesBSa (n1=30)SSb (n2=30)Control (n3=30)F/χ2/tp

Age (year)49.1±8.6c45.4±4.947.1±5.42.359.101
Weight (kg)55.0±8.153.4±7.154.3±6.7.325.723
Height (cm)158.3±4.9158.5±4.2159.4±4.4.505.605
Dominant arm (left/right)5/259/214/262.917.233
Operation side (left/right)17/1314/16.601.438
Operation time (month)24.4±32.38.8±8.82.562.013
Pain onset time (month)13.8±20.07.5±4.81.648.105

abreast cancer surgery group

bshoulder surgery group

cmean±standard deviation


Table 2 .. Comparison of shoulder range of motion among the three groups.

MovementsSideBSa (n1=30)SSb (n2=30)Control (n3=30)Fp

FlexionNon-operate165.55±21.62c166.70±24.86177.92±4.923.786.026
Operate141.18±28.86§140.57±28.64§178.58±3.8125.585<.001
Difference24.37±41.0626.13±48.35.67±3.215.013.009
ExtensionNon-operate54.02±12.2955.37±9.5159.53±1.943.032.053
Operate41.50±21.62§45.50±11.61§60.00±.0031.083<.001
Difference12.52±18.219.87±18.68.47±1.946.189.003
AbductionNon-operate159.73±30.94165.53±25.04178.87±3.045.435.006
Operate133.15±37.82§135.88±33.83§179.50±2.0123.607<.001
Difference26.58±51.7329.65±52.10.63±2.034.636.012
Internal rotationNon-operate71.28±15.4360.77±16.3384.77±5.1924.505<.001
Operate53.38±15.18§46.58±16.48§84.58±5.2669.775<.001
Difference17.90±23.2714.18±30.58.18±3.825.267.007
External rotationNon-operate64.48±11.0661.63±14.2070.45±2.945.478.006
Operate47.77±16.42§46.53±17.85§70.42±2.0827.461<.001
Difference16.72±21.1615.10±28.51.03±1.756.029.004

abreast cancer surgery group

bshoulder surgery group

cmean standard deviation

§there is a significant difference when compared with the non-operated side (p<.05)

there is a significant difference when compared with the control group (p<.05).


Table 3 .. Comparison of shoulder pain and dysfunction level between the breast cancer surgery and shoulder surgery group.

ItemsBSa (n1=30)SSb (n2=30)Zp

QVAScPresent pain3.83±2.71d§5.67±1.86-2.745.006
Average pain4.00±2.404.50±2.01-.411.681
Pain level at its best2.50±2.083.07±1.60-1.500.134
Pain level at its worst5.77±3.087.07±2.10-1.510.131
Totale40.25±23.7250.75±18.09-1.548.122
SPADIfAt its worst today4.87±3.00§6.87±2.08-2.642.008
Lying on the involved side4.97±2.71§6.83±2.09-2.730.006
Reaching for something on a high shelf4.53±2.97§6.50±2.19-2.593.010
Touch the back of neck4.07±2.685.57±2.44-1.940.052
Pushing with the arm4.53±2.71§6.57±2.27-2.936.003
When shampooing your hair?3.33±2.33§5.67±2.16-3.705<.001
When wiping your back in the course of bath?3.73±2.36§5.80±2.32-3.198.001
When putting on an undershirts?3.50±1.944.30±2.64-.801.423
When wearing a button-down shirt?2.97±2.333.43±2.39-.539.590
When putting on trousers?2.70±1.733.33±2.19-.743.457
When lifting an object on a high shelf?4.87±2.40§6.23±1.20-2.237.025
When carrying a heavy object of 4.5 kilograms?6.03±2.487.23±1.89-1.852.064
When taking out an objet from your hip pocket?4.10±2.584.87±2.66-.730.465
Totalg4.15±2.11§5.63±1.98-2.382.017

abreast cancer surgery group

bshoulder surgery group

cquadruple visual analogue scale (range: 0∼10)

dmean±standard deviation

ethe value multiplied by 10 after the average was found by adding up the scores from four questions

fshoulder pain and disability index (range: 0~10)

gthe mean value by adding up the scores from 13 questions

§there is a significant difference when compared with the shoulder surgery group (p<.05).


Table 4 .. Comparison of upper extremity posture status in three groups.

VariablesSideBSa (n1=30)SSb (n2=30)Control (n3=30)Fp

SN-CPc (cm)Non-operate15.34±1.99d14.94±1.9916.10±1.074.449.014
Operate14.62±1.86§13.92±2.22§15.98±.9910.452<.001
Difference.71±1.481.01±1.71.13±.663.308.041
3TS-PLAe (cm)Non-operate19.50±1.3218.44±1.8118.98±1.054.177.019
Operate20.11±2.2519.12±1.41§18.78±.885.537.005
Difference.61±1.97.68±1.51.21±.573.391.038
SIfNon-operate78.97±11.2081.43±8.2784.94±5.473.618.031
Operate71.91±10.03§73.02±11.46§85.05±5.2118.438<.001
Difference7.06±10.568.40±14.49.11±3.055.702.005

abreast cancer surgery group

bshoulder surgery group

csternal notch to coracoid process

dmean standard deviation

e3rd thoracic spinal process to posterolateral angle of scapula

fscapular index

§there is a significant difference when compared with the non-operated side (p<.05)

there is a significant difference when compared with the control group (p<.05).


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